 (조세금융신문=한규홍 손해사정사) 유방암의 치료 방법은 항암치료, 수술적 제거 등 다양한 방식이 고려된다.
유방암 수술 후에는 재발 방지와 잔존 암세포 사멸을 위해 항암 화학요법, 방사선 치료, 호르몬 요법 등을 시행하고 있다.
유방암 환자의 재발 억제를 위해 가장 광범위하게 처방되는 약물이 타목시펜(Tamoxifen)이다.
주로 호르몬 수용체 양성 환자에게 필수적이지만, 환자의 상태와 재발 위험도에 따라 폭넓게 처방이 이루어지고 있다.
의료기관에서 유방암으로 진단되어 수술을 받으면 한국표준질병사인분류상 C50(유방의 악성 신생물) 코드가 부여된다.
조직검사 결과가 유방암으로 명확하게 나올 경우 진단비 분쟁이 발생할 확률은 낮지만, 수술 후 복용하는 타목시펜 처방이 암의 직접적인 치료에 해당하는지를 두고 보험금 지급 과정에서 갈등이 발생하고 있다.
약관 내용 예시
피보험자가 보험기간 중 암보장개시일 이후에 “암”으로 최초 진단 확정되고 “암”으로 최초 진단 확정된 날(최초 진단 확정일)부터 “암”의 직접적인 치료를 목적으로 “암 수술”, “항암약물치료”, “항암방사선치료” 중 어느 하나의 치료를 받았을 때 | 암보험 약관을 살펴보면 암의 직접적인 치료, 직접적인 치료 목적 등의 문구가 반복 등장하고 있다.
암 환자는 암 진단 이후에 발생한 모든 치료와 약물 처방을 암의 직접적인 치료라고 생각하는 것이 일반적이다.
반면 보험회사는 암 덩어리가 남아 있는 상태에서의 공격적인 치료(수술, 항암제 투여 등)만을 직접 치료로 인정하려는 경향이 있다.
특히 수술 후 재발 방지 목적으로 처방되는 호르몬제는 암의 직접 치료가 아닌 보조적 요법으로 간주하여 암의 직접 치료로 인정하지 않은 사례가 발생하고 있다.
원인을 살펴보면 약관에 규정된 암의 직접 치료에 관하여 암을 직접적으로 절제하는 수술 또는 암종이 몸속에 있는 상태에서 시행되는 항암 약물, 항암 방사선 등의 치료만 암의 직접 치료로 인정하기 때문이다.
사례를 살펴보자. | A씨는 유방암으로 진단되어 수술 전 선행 항암화학요법 치료를 받았다.
이후 유방을 보존하는 부분 절제술을 받았고, 수술 후 병리검사를 통해 유방암으로 진단이 확정되었다.
이후 방사선 치료를 받았고 수술 후 보조요법으로 타목시펜(제품명: 놀바덱스디정)을 처방받아 장기 복용하게 되었다.
A씨는 이를 항암 치료의 일환으로 보고 관련 보험금을 청구하였다.
그러나 보험회사는 심사를 통해 수술 후 암세포가 없는 상태에서 시행된 보조 요법의 치료라는 이유로 보험금 지급을 거절하였다.
| 타목시펜은 비록 암 덩어리가 육안으로 보이지 않는 상태에서 처방될 수 있으나, 유방암 환자의 표준 치료 지침에 포함된 필수적인 항암 치료라고 볼 수 있다.
에스트로겐의 활동을 차단하여 미세 암세포의 증식을 억제하는 명확한 기전을 가지고 있기 때문에 이를 단순히 후유증 치료나 영양제와 같은 보조 요법으로 치부하는 것은 무리가 있다.
보상 실무에서는 해당 약 처방이 환자의 상태에 따라 암의 제거 및 증식 억제를 위한 필수 불가결한 치료였음을 입증하는 것이 매우 중요하다.
암의 직접적인 치료 목적이라는 규정에 관하여 암보험 약관의 해석 원칙에 따르면, 약관의 내용이 명확하지 않을 때는 가입자에게 유리하게 해석하는 작성자 불이익의 원칙도 함께 고려되어야 한다.
따라서 타목시펜 처방 후 약물을 복용하는 치료가 유방암의 직접적인 치료 목적에 해당된다는 의학적 근거와 함께 약관 해석의 논리를 어떻게 구성하느냐에 따라 보험금 지급 여부가 달라질 수 있다.
유방암 환자에게 타목시펜 처방은 단순한 사후 관리가 아닌 암과의 싸움이 계속되는 과정이라고 볼 수 있다.
타목시펜 처방을 암의 직접 치료로 인정받지 못했다면 진단서상의 질병 코드뿐만 아니라 본인이 받은 치료가 표준 항암 요법에 해당하는지, 그리고 보험사의 면책 논리에 대응할 수 있는 근거가 준비되었는지를 면밀히 검토해야 분쟁에서 정당한 권리를 찾을 수 있다.
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