(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 상해사망 보험금이 지급되기 위해서는 두 가지 핵심 요건을 충족해야 한다.

1. 급격하고도 우연한 외래의 사고일 것

2. 상해사고의 직접 결과로 피보험자가 사망한 경우

상해사고는 급격하고도 우연한 외래의 사고로 정의되어 있는데 이 규정은 피보험자나 청구자 입장에서 다소 모호하게 느껴질 수 있다.

사고가 짧은 시간 안에 갑작스럽게 발생해야 하는 급격성, 사고를 예측하지 못한 상태에서 우발적으로 일어난 사고를 의미하는 우연성, 사고의 원인이 신체 내부가 아닌 외부의 요인으로 인한 외래성의 세 가지 요건을 전부 갖춰야 한다.

또한 사고 발생 사실만으로는 상해사망 보험금 지급 요건을 충족했다고 볼 수 없으며 사고와 사망과의 직접적인 인과관계가 입증되어야 한다. 인과관계가 모호하거나 질병 등의 개입 가능성이 있다면 보험회사는 상해사망 보험금의 지급을 거절할 수 있다.

보험회사의 사망보험금 심사는 유족이나 청구자의 주장만으로 결정되는 것이 아니라, 수사기관의 조사 결과, 119 기록, 병원 진료기록 등 객관적인 자료를 바탕으로 심사하고 있다.

경운기사고는 농기계인 동시에 이동 수단으로도 사용될 수 있는데 사고 발생 시 어떤 목적으로 사용되었는지가 보험금 지급에 중요한 영향을 주고 있다.

피보험자의 직업이 농업 종사자로 지정되어 있지 않은 상황에서 경운기사고로 인한 사망 발생 시 경운기의 운행 경위, 직업이나 직무 변경으로 인한 통지의무 위반 여부가 쟁점이 된다.

또한 경운기는 일반 차량에 비해 속도가 느려 일반 교통사고처럼 보기 어려운 측면이 있다.

사고 발생 위험이 낮은 도로나 농로에서 저속으로 주행하던 경운기로 사망 사건이 발생한 경우 다른 교통사고와는 다르게 피보험자의 질병이나 기저질환 등이 사망에 영향을 주었는지 따져보게 된다. 사고 후 심정지가 발생한 경우와 심정지 후 사고가 발생한 경우는 다르게 해석될 수 있다.

상해사망 보험금 역시 다른 보험금과 마찬가지로 청구자의 보험금 지급 사유에 관한 입증 책임이 존재한다. CCTV 영상이나 목격자가 없는 경우도 많아 상해사고의 발생 사실, 상해의 직접 결과로 인한 사망을 입증하기 어려운 경우도 발생하고 있다. 사례를 살펴보자.

경운기사고로 인한 사망이라 하더라도, 모든 경우가 상해사망으로 인정되는 것은 아니다.

보험회사는 약관에서 규정한 상해사고의 정의에 부합하는지 여부는 물론, 피보험자의 질병 이력, 사망 전의 사고 정황, 의학적 판단 등 여러 기록과 자료들을 확보한 후 종합적인 검토를 진행하고 있다.

사망 원인이 명확하지 않더라도 사고가 발생한 사실과 사망 간의 인과관계가 객관적 증거들과 함께 입증된다면 보험회사의 면책 주장이나 부지급 주장에 대응할 수 있다.

보험금 청구자는 객관적 자료와 사고 내용을 바탕으로 앞서 살펴본 상해사고의 요건, 상해의 직접 결과로 일어난 사망 사고임을 구체적으로 입증해야 하고 필요시 전문가의 조력을 받는 것이 바람직하다.

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 o 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 o 금융소비자원 서울센터장
 o 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

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