(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 건강보험의 산정특례제도가 있다.

암, 제자리암 등의 질환으로 산정특례 등록 시 요양급여 중 본인 부담금의 일부를 경감해주는 제도다.

암으로 진단 후 공단에 등록을 해야 하고 등록 결과에 대한 승인 후 의료비 감면 혜택을 받을 수 있다.

암보험이나 암특약에서의 암의 진단 확정은 약관에 정한 기준을 따르게 되는데 환자를 치료하는 의사의 진단이 아닌 병리 또는 진단검사의학의 전문의사에 의한 진단을 인정하고 있다. 따라서 의사의 진단이 암으로 내려졌어도 보험에서는 암으로 인정되지 않은 다수의 사례가 있다.

산정특례 제도와 암보험의 암을 인정하는 기준은 차이가 있다.

산정특례 제도는 암, 제자리암, 일부 양성종양 등을 포함하여 의료비 감면 혜택을 주고 있지만 사보험의 암진단비는 보험 약관에서 정한 암으로 진단이 확정되어야 지급하며 제자리암 등은 일반암과 다른 보상을 하고 있다.

보험에서의 암의 진단 확정은 병리 전문의사의 조직검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 하고 있다. 보험금 청구 후 보험회사의 심사 절차도 병리진단 내용이 의사의 암 진단을 뒷받침하는지를 반드시 살펴보게 된다.

암 진단 관련 보험금 청구 시 진단서와 함께 조직검사결과지가 필수 제출 서류로 지정되어 있는 이유는 약관에서 정한 암의 진단 기준 때문이다.

병리진단이 어떻게 내려졌는지 확인하는 방법은 병원에서 발급받을 수 있는 조직검사결과에 작성된 내용으로 확인할 수 있다.

병리 진단 결과가 암으로 나오지 않았을 때에는 병원에서 환자를 담당하는 주치의나 수술의사 등이 암으로 진단하고 악성 신생물을 의미하는 C코드를 진단서에 기재한 상태이면서 건강보험공단의 산정특례 등록이 완료되었다고 하더라도 보험금 처리가 거절된다.

거대 종양이 확인되어 병원에서 수술을 받은 후 육종(sarcoma) 소견이 나와 암으로 진단이 확정되었고 암환자 등록이 되어 산정특례 대상이 되었으나 보험회사가 양성으로 주장하여 보상 처리를 거부한 사례가 있다.

환자를 담당하는 의사의 진단이 보험에서는 배척되는 경우가 매우 많다. 임상적 소견에 의하여 내려진 진단을 암의 진단 확정으로 보고 있지 않기 때문이다.

또한 병리 진단만을 인정하는 규정이 있어 주치의 진단이 암으로 내려졌어도 보상 처리가 되지 않은 각종 법원 판결, 분쟁 조정 사례들이 존재하고 있다.

상기 사례도 의사가 육종암으로 진단하고 C49 코드를 부여하였으나 병리검사 결과에는 육종암(sarcoma) 소견이 나오지 않았기 때문에 암으로 볼 수 없는 양성 종양이라고 주장한 것이다.

대형병원의 육종암 전문의에게 진단과 수술을 받은 후 C49 코드로 암환자 산정특례 대상으로 등록되어 의료비가 감면되는 암 환자였으나 보험금 청구 후에는 양성종양으로 진단된 환자가 된 것이다.

병리진단 결과의 해석과 판단에 있어 보험회사가 자체적으로 판단한 내용만 맞는 것이 아님에도 회사의 내부 의료인력에 의한 의료심사, 제3의료기관에 의한 의료자문 등으로 청구한 보험금의 처리를 거부하는 사례들이 상당하다.

상기 사례는 보험금 지급 거절 후 약 1년이 지난 뒤 손해사정을 진행하였고 C49.2 코드가 부여될 수 있는 육종암으로 진단이 확정된 사실 관계를 검사 결과의 해석과 근거를 함께 제시하여 입증하였고 보험회사의 추가 의료자문 후 양성종양이라며 지급을 거부했던 보험금이 암으로 처리되었다.

의사의 진단을 암으로 인정하지 않은 사례들은 보험회사의 주장이 맞는 경우도 있으나 상기 사례와 같이 부당한 지급 거절 사례들이 발생하고 있으므로 재검토가 필요하다.

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
  성균관대학교 대학원 경영학 석사
  금융소비자원 서울센터장
  한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

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